一、报告卡信息

1.1 传染病报告卡卡片编号：                 

1.2 患者姓名*：        （患儿家长姓名：        ）

1.3 身份证号：

1.4 性别*：     男    女

1.5 出生日期*：       年      月      日

a.如出生日期不详，实足年龄*：   年龄单位：  岁  月  天

1.6 患者工作单位：                                联系电话：      

1.7 病人现住址属于*：  本县区   本市其他县区   本省其他地市   外省   港澳台   外籍

1.8 家庭现住址(详填)*：            省           地（市）           县（区）

          乡（镇、街道）             村（居委会）        （门牌号）

1.9 患者职业*：

  幼托儿童     散居儿童   学生（大中小学）   教师    保育员及保姆

  餐饮食品业   商业服务   医务人员           工人    民工     农民     牧民

    渔（船）民   干部职员   离退人员           家务及待业        其他     不详

1.10 病例分类*：   疑似病例      实验室诊断病例     临床诊断病例

1.11 发病日期*：20     年     月     日

1.12 诊断日期*：20     年     月     日       时

1.13 死亡日期 ：20     年     月     日

1.14 疾病名称： 法定传染病：             

1.15 填卡医生：           

1.16 报告单位：                                         

1.17 接触者有无相同症状：  无       有

1.18 备注：                                                   

二、流行病学调查信息

2.1 报告日期*：20     年     月    日

2.2 调查日期*：20     年     月    日

2.3 户籍所在地*：  本县区   本市其他县区   本省其他地市   外省   港澳台   外籍

户籍地址选择：       省      地（市）       县（区）        乡（镇、街道）

2.4发病时在现住址县区居住时间*：  <7天    7-21天    22天-3月    >3月

2.5是否在集体单位（如学校、幼儿园、工厂等）：  是    否    不详

如是，所在集体单位具体名称：                         

2.6 发热*：       是        否         不详

如是，发热日期*：20     年     月    日

2.7 出疹*：       是        否        不详

如是，出疹日期*：20     年     月    日

2.8 其他临床症状*：

咳嗽          是        否        不详

卡他症状（鼻塞、流涕、喷嚏等）    是        否        不详

结膜炎        是        否        不详

麻疹粘膜斑（柯氏斑）     是        否        不详

淋巴节肿大               是        否        不详

关节疼痛                 是        否        不详

2.9 含麻疹成分疫苗接种剂次*:    0剂     1剂    ≥2剂   不详

免疫史来源：  接种证    接种卡   信息系统   家长回忆

如接种过，a.首剂次接种时间：  _________年______月_______日

b.最后一剂接种时间：_________年______月_______日

2.10含风疹成分疫苗接种剂次*:    0剂    1剂   ≥2剂     不详

免疫史来源：  接种证    接种卡   信息系统   家长回忆

如接种过，a.首剂次接种时间：  _________年______月_______日

b.最后一剂接种时间：_________年______月_______日

2.11发病前7-21天是否去过医院*:           是       否        不详

若是，医院名称                       

2.12发病前7-21天是否接触其他发热出疹性病人*:       是     否     不详

2.13 是否与实验室诊断病例有流行病学联系*:            是     否     不详

     若是，实验室诊断病例为：            麻疹     风疹     其他______  

2.14 是否为麻疹暴发疫情中的病例*:        是       否  

2.15是否为一起新的暴发*:                是       否  

      暴发编码:                  -             -          -

三、标本采集情况

3.1是否采集第一份血清标本*：     是       否（跳到第3.3项）

采集日期：__________年______月______日

3.2是否采集第二份血清标本*：     是       否

 采集日期：__________年______月______日 

3.3是否采集病原学检测标本*：   是       否 （跳到第4.1项）

a. 鼻咽拭子：   是       否    采集日期：20     年     月    日

b. 尿标本：     是       否    采集日期：20     年     月    日

      c. 其他标本：________ _____    采集日期：20     年     月    日

四、实验室检测结果反馈信息

4.1 第一份血标本麻疹IgM抗体检测结果*：      阳性     阴性      待定

风疹IgM抗体检测结果*：      阳性     阴性      待定

4.2 第二份血标本麻疹IgM抗体检测结果*：      阳性     阴性      待定

风疹IgM抗体检测结果*：      阳性     阴性      待定

4.3 麻疹病毒鉴定结果：                       阳性     阴性      待定 

基因型：_____________

风疹病毒鉴定结果：                       阳性     阴性      待定

基因型：_____________

五、病例最终分类：（县级CDC根据实验室检测及流行病学调查结果订正报告卡1.10和1.14项）

5.1 最终诊断*：      待定          麻疹病例              风疹病例         其他         

5.2 病例分类*：       疑似病例      实验室诊断病例        临床诊断病例

调查人员签字：                     调查单位：